Tilsynsrapport sak 2019-19

Sikring av arbeidsområder Statens vegvesen


Om rapporten

Denne rapporten er basert på tilsyn i Statens vegvesen. Tilsynssaken omhandler tilstanden på arbeidssikring i et utvalg av Statens vegvesens arbeidsområder og hvordan Statens vegvesen jobber med å sikre oppfølgning av eksterne tilsyn innen arbeidsvarsling.

Rapporten inneholder en oppsummering av tilsynet og en presentasjon av tilsynsfunnene.


Sammendrag

Målet med tilsynet har vært å undersøke om Statens vegvesen ivaretar trafikksikkerheten for trafikanter i arbeidsområdene sine.

Vegtilsynet har utført inspeksjoner i fire arbeidsområder, utført dokumentgjennomgang og intervjuet relevante personer fra Statens vegvesen knyttet til styringssystemet. Under intervjuene ble Statens vegvesens prosesser og styringssystem samt funn fra dokumentgjennomgangen og inspeksjonene brukt aktivt.

Tilsynet registrerte omfattende brudd på kravene til sikring i de fire arbeidsområdene Vegtilsynet inspiserte. Vegtilsynet gjorde også flere funn når det gjaldt systematikken i oppfølgning av eksterne tilsyn.   

Vegtilsynets vurdering er at Statens vegvesen ikke ivaretar trafikksikkerheten godt nok i de undersøkte arbeidsområdene, og at styringssystemet for hvordan eksterne tilsyn innen arbeidssikring følges opp ikke er tilstrekkelig for å sikre at avvik ikke gjentar seg.  


1. Bakgrunn

Rekkverk og sideterreng er viktig for å ivareta sikkerheten til trafikantene, og vil ha stor innvirkning på skadeomfanget dersom ulykken først inntreffer. Dette gjelder også i arbeidsområder der det benyttes midlertidig sikring. Økte rammer for investering i vegsektoren gitt i NTP 2018–2023, gjør at anleggsaktiviteten på vegnettet er og vil være stor de kommende årene.

Vegtilsynet har i tidligere tilsyn (rapport nr. 2014-03, 2016-04, 2017-06 og 2017-12) sett at Statens vegvesen ikke har ivaretatt sikkerheten til trafikantene godt nok i forbindelse med arbeidsvarsling. I prosessen med lukking av disse avvikene skulle Statens vegvesen ha vurdert årsaken til avvikene, planlagt og gjennomført tiltak for å luke avvikene, og etter en viss tid ha evaluert effekten av tiltakene.

Skadestatistikk og Vegtilsynets egne observasjoner i 2018 og 2019 viser at trafikksikkerheten fortsatt ikke er tilstrekkelig ivaretatt i alle arbeidsområder. Vegtilsynet ønsker derfor å gjennomføre inspeksjon i et utvalg arbeidsområder i Statens vegvesen, og undersøke hvordan Statens vegvesen følger opp oppfølging av eksterne tilsyn innen arbeidsvarsling.

Denne saken er en av flere innen temaet rekkverk og sideterreng i 2018 og 2019.

 

2. Mål og problemstillinger

Målet med tilsynet har vært å undersøke om Statens vegvesen ivaretar trafikksikkerheten for trafikanter i arbeidsområdene sine. 

For å undersøke dette har Vegtilsynet sett på følgende problemstillinger:

Problemstilling 1

Er arbeidssikringen i et utvalg av Statens vegvesens arbeidsområder trafikksikre?

Problemstilling 2

Har Statens vegvesen et styringssystem for å sikre oppfølging av eksterne tilsyn innen arbeidsvarsling?

Problemstilling 3

Følger Statens vegvesen opp eksterne tilsyn innen arbeidsvarsling?

 

3. Gjennomføring og metode

Tilsynssaken er gjennomført som en revisjon etter prinsipper i ISO 19011, Retningslinjer for revisjon av styringssystemer, og ble varslet 27. mai 2019.

I brev datert 27. juni ba vi om styringssystemet for prosessen Avvikshåndtering og Arbeidsvarsling, dokumentasjon for hvordan Statens vegvesen håndterte våre tilsyn 2014-03, 2016-04, 2017-06 og 2017-12, samt dokumentasjon for gjennomførte sikkerhetsinspeksjoner på E39 Bjørset – Skei, E134 Seljord – Åmot og Helgelandspakken sør og nord.

Tilsynet ble gjennomført med dokumentgjennomgang, inspeksjon og intervju med relevante

personer fra Statens vegvesen når det gjaldt styringssystemet og prosessen Arbeidsvarsling.  Intervjuene ble gjennomført den 18. september i Vegdirektoratets lokaler i Oslo.

 

4. Tilsynsresultater

Symboler som er brukt for å illustrere tilsynsfunnene i rapporten går fram av tabellen under.

Avvik
Mangel på samsvar med krav

Observasjon
Forhold der en gjennom revisjonen har sett at det er potensial for forbedring hos tilsynspart

Ingen funn
Tilsynskriteriet er oppfylt

Funnene ble gjennomgått i avslutningsmøte med tilsynspart den 18. september.

 

Problemstilling 1: Er arbeidssikringen i et utvalg av Statens vegvesen sine arbeidsområder trafikksikre?

Problemstillingen følger direkte av ordlyden i veglova § 11b. Lover og regler gitt med hjemmel i lov, som har eller må antas å ha en effekt på sikkerheten knyttet til riksvegene, utgjør minimumskrav til sikkerheten. Oppfyllelse av kravene forutsetter i det minste at mangelfull sikkerhet oppdages og registreres, samt at den utbedres der det er plikt til det.1 Dersom minimumskravene brytes, er ikke styringssystemet effektivt til å sikre sikkerheten på riksvegene.

Håndbok N101 Rekkverk og vegens sideområder og Håndbok N301 Arbeid på og ved veg har som formål å ivareta trafikantenes sikkerhet.2 Vegtilsynet har valgt å undersøke etterlevelsen av utvalgte deler av disse håndbøkene.3

 

Tilsynskriterium 1.1: Ved vegarbeider skal det være arbeidsrom og sikkerhetssone i samsvar med krav i Håndbok N301


Tilsynsbevis

Under inspeksjon av E6 Helgeland nord og sør 19-21. juni, E39 Bjørset-Skei 26. juni og E134 Åmot-Seljord 1. juli 2019 ble det registrert flere påkjørselfarlige element i sikkerhetssonen, f.eks. et stort antall skiltstolper uten skilt, løse rekkverkselement, andre objekt i sikkerhetssonen og store steiner som er benyttet som sikring i sikkerhetssonen.

2019-19 bilde 1
Påkjørselsfarlige element i sikkerhetssonen, rekkverkselement (E6 Helgeland)
2019-19 bilde 2
Påkjørselsfarlige element i sikkerhetssonen, rekkverkselement (E134 Åmot-Seljord)
2019-19 bilde 3
Påkjørselsfarlig element i sikkerhetssonen, kabeltrommel (E39 Bjørset-Skei)
2019-19 bilde 4
Påkjørselsfarlige element i sikkerhetssonen, steiner brukt som sikring (E6 Helgeland)

I åpningsmøtet ble et utvalg av registreringene fra inspeksjonene lagt fram. Statens vegvesen ga uttrykk for at de kjente problemstillingene og at problemstillingene har et komplekst årsakbilde som også diskuteres internasjonalt. Statens vegvesen begynte derfor i 2016 et større arbeid innen arbeidsvarsling, som blant annet omfatter arbeidet med regelverket og digitalisering av søknadsprosessen for arbeidsvarsling.

Vurdering

Etter Vegtilsynets vurdering tilsier summen av registreringer knyttet til sikkerhetssoner i arbeidsområde E6 Helgeland nord, E6 Helgeland Sør, E39 Bjørset-Skei, og E134 Åmodt-Seljord at trafikksikkerheten i disse prosjektene ikke er ivaretatt godt nok.

Funn 1 - avvik
De undersøkte arbeidsområdene i Statens vegvesen ivaretar ikke krav til sikkerhetssone i Håndbok N301.


Tilsynskriterium 1.2: Rekkverk skal ha styrkeklasse i samsvar med krav i Håndbok N301

 

Tilsynsbevis

Under inspeksjon av E6 Helgeland Nord og sør 19-21. juni, E39 Bjørset-Skei 26. juni og E134 Åmot-Seljord 1. juli 2019 ble det gjennomgående registrert styrkeklasse T3 som midlertidig sikring av arbeidsområde. Innfesting av sikringen er ikke vurdert.

Ingen funn
Styrkeklasse som er benyttet er T3. Dette er høyeste godkjente styrkeklasse.


 

Tilsynskriterium 1.3: Langsgående sikring skal sikre at kjørende ikke skades ved å kjøre på utstyr, arbeidsredskap eller konstruksjoner, eller ved å kjøre ned i arbeidsgrop, grøft eller lignende, jf. Håndbok N301.

 

Tilsynsbevis

Under inspeksjon av E6 Helgeland Nord og sør 19-21. juni, E39 Bjørset-Skei 26. juni og E134 Åmot-Seljord 1. juli 2019 ble det registrert flere trafikkfarlige rekkverksavslutninger, et stort antall rekkverkselement som ikke er tilstrekkelig forankret i hverandre, og flere tilfeller der rekkverksender ikke er tilstrekkelig forankret i underlaget.

2019-19 bilde 5
Trafikkfarlige rekkverksender (E6 Helgeland)
2019-19 bilde 6
Manglende forankring mellom rekkverksende og rekkverk (E6 Helgeland)
2019-19 bilde 7
Trafikkfarlig rekkverksende (E39 Bjørset-Skei)
2019-19 bilde 8
Manglende forankring mellom rekkverkselement (E134 Åmot-Seljord)
2019-19 bilde 9
Manglende forankring av rekkverksende (E134 Åmot-Seljord)

 

Vurdering

Etter Vegtilsynets vurdering tilsier summen av registreringer knyttet til langsgående sikring i arbeidsområde E6 Helgeland nord, E6 Helgeland sør, E39 Bjørset-Skei, og E134 Åmodt-Seljord at trafikksikkerheten i disse prosjektene ikke er ivaretatt godt nok.

Funn2 - avvik
De undersøkte arbeidsområdene i Statens vegvesen ivaretar ikke krav til langsgående sikring i Håndbok N301.



Tilsynskriterium 1.3: Det skal etableres en ordning med sikkerhetsinspeksjoner for å garantere at den berørte veginfrastrukturen har et tilfredsstillende sikkerhetsnivå, jf. Vegsikkerhetsforskriften § 6.

 

Tilsynsbevis

Statens vegvesen har opplyst at deres ordning med sikkerhetsinspeksjoner etter Vegsikkerhetsforskriften § 6 er:

  • Prosessen «Gjennomføring av TS-inspeksjoner under vegarbeid» og Håndbok V720 Trafikksikkerhetsrevisjoner og inspeksjoner kapittel 5.2, «trafikksikkerhetsinspeksjon av arbeid på og ved veg».

Prosessen «Gjennomføring av TS-inspeksjoner under vegarbeid» og Håndbok V720 Trafikksikkerhetsrevisjoner og inspeksjoner, setter ikke krav til minimum antall sikkerhetsinspeksjoner som skal gjennomføres, hverken regionalt eller nasjonalt.

I tillegg viste Statens vegvesen til Nasjonal tiltaksplan for trafikksikkerhet på veg 2018-2021, kapittel 7.3.4, oppfølgingstiltak 111: «Statens vegvesen vil årlig gjennomføre minimum 100 skiltmyndighetskontroller av arbeidsvarsling per region».

Disse kontrollene skal gjennomføres på riks- og fylkesvegnettet, inklusiv det transeuropeiske vegnettet som Vegsikkerhetsforskriften gjelder for. 

Det er ikke satt krav til i hvilke typer arbeidsområder eller til hvilke tidspunkt i en byggeprosess skiltmyndighetskontrollene skal gjennomføres. Kontrollene blir utført av både lokale og regionale kontrollører, og det er i utgangspunktet disse som bestemmer hvor og når kontrollene skal gjennomføres. Lokale og regionale kontrollører samkjører til en viss grad kontrollplanene sine. I praksis blir det normalt gjennomført flere kontroller enn minstekravet.

Resultatene fra sikkerhetsinspeksjonene og skiltmyndighetskontrollene blir meldt inn i rapportform, men registreres ikke digitalt. Dataene fra kontrollene blir delt i ulike fagfora, men de blir ikke brukt systematisk til å utarbeide statistikk eller til å se på trender innenfor arbeidsvarsling. Det jobbes med et nytt søknads- og kontrollsystem for å digitalisere og forenkle saksbehandling og kontroll av arbeidsvarsling.

Vi har mottatt dokumentasjon på at det er gjennomført flere sikkerhetsinspeksjoner i byggefasen på E39 Bjørset–Skei, og fire skiltmyndighetskontroller på E134 Seljord–Åmot.

Det er ikke dokumentert sikkerhetsinspeksjoner på E6 Helgeland sør og nord eller E134 Seljord – Åmot. Det er heller ikke dokumentert skiltmyndighetskontroll på E6 Helgeland sør og nord eller E39 Bjørset–Skei.

I intervju 18. september ble det opplyst at Statens vegvesen godkjenner om lag 25.000 arbeidsvarslingsplaner i året, så i praksis er det ikke mulig å kontrollere alle arbeidsområder til enhver tid. Vegsikkerhetsforskriften stiller krav til sikkerhetsinspeksjoner av riksvegnettet, og myndigheten er delegert til regionvegsjefen. Regionvegsjefen bestemmer antall inspeksjoner i sin region. Dette blir gjort basert på Statens vegvesens sikkerhetsrangering av vegnettet, som skal være utgangspunkt for rekkefølgen på sikkerhetsinspeksjonene. Dvs. at man begynner med de veiene som har høyest risiko.

 

Vurdering

Statens vegvesen har etablert en ordning med sikkerhetsinspeksjoner i form av prosessen «Gjennomføring av TS-inspeksjoner under vegarbeid» og Håndbok V720 Trafikksikkerhetsrevisjoner og inspeksjoner, kapittel 5.2, Trafikksikkerhetsinspeksjon av arbeid på og ved veg. Det er gjennomført sikkerhetsinspeksjoner og skiltmyndighetskontroller i to av de fire prosjektene.

Statens vegvesen har ikke satt nasjonale minstekrav til antall sikkerhetsinspeksjoner som skal til for å «[…] garantere at den berørte veginfrastrukturen har et tilfredsstillende sikkerhetsnivå.». Dette blir risikovurdert i hver enkelt region. Det er satt nasjonale krav til minimum 500 skiltmyndighetskontroller i Statens vegvesen årlig, men dette kravet er ikke risikovurdert når det gjelder hvor og når disse kontrollene skal gjennomføres for å få maksimal effekt.  

Vegtilsynet tar ikke stilling til om dagens ordning med sikkerhetsinspeksjoner og skiltmyndighetskontroller bør utvides, målrettes basert på risikovurderinger, eller endres totalt, men vi konstaterer at Statens vegvesen bruker en del ressurser på sikkerhetsinspeksjoner og skiltmyndighetskontroller. Vegtilsynet har likevel registrert omfattende brudd på kravene til sikring av arbeidsområder i de fire undersøkte prosjektene, og vurderer samlet sett sikkerhetsnivået som ikke tilfredsstillende.

Etter Vegtilsynets vurdering er derfor ikke ordningen Statens vegvesen har etablert god nok for å kunne garantere at den berørte veginfrastrukturen har et tilfredsstillende sikkerhetsnivå, jf. Vegsikkerhetsforskriften, § 6.

Funn 3 - avvik
Statens vegvesens ordning for sikkerhetsinspeksjoner ved vegarbeid kan ikke garantere at veginfrastrukturen har et tilfredsstillende sikkerhetsnivå, jf. Vegsikkerhetsforskriften, § 6.

 

Problemstilling 2: Har Statens vegvesen et styringssystem for å sikre oppfølging av eksterne tilsyn innen arbeidsvarsling?

Veglova § 11b krever at «Statens vegvesen og det statlege utbyggingsselskapet for veg skal ha og bruke tilstrekkelege og effektive styringssystem for å sikre tryggleiken knytt til riksvegane.»

Loven angir ikke krav til hvordan styringssystemet skal være utformet, men dette er utdypet i Prop.160 L (2015-2016) Endringar i veglova (Vegtilsynet). Departementet skriver blant annet at «[s]ystemet skal som utgangspunkt innehalde ei beskriving av aktivitetar for å nå dei mål og for å sikre etterleving av dei krav som er satt til tryggleiken knytt til riksveg.», og «[d]et inneber mellom anna at verksemda må ha interne reglar og rutinar som sikrar at avvik og uønskte hendingar følgjes opp systematisk. Oppfølginga inneber at årsaker vert vurderte, tiltak vert gjennomført og effekten vert evaluert». Videre skriver departementet at «[s]entrale aktivitetar er gjennomføring av risikovurderingar som gjer naudsynt avgjerdsgrunnlag for å ivareta tryggleiken i veginfrastrukturen […]».

ISO 9001 Ledelsessystemer for kvalitet er en internasjonal standard for kvalitetssikring, og Vegtilsynet har brukt ISO 9001 som et supplement til veglova, § 11b for å konkretisere hvilke krav som gjelder for oppfølging av eksterne tilsyn i et styringssystem, og til å utlede tilsynskriteriene i saken. For å lære av feil og hendelser er det etter prinsippene i ISO 9001 ikke tilstrekkelig bare å analysere årsaker slik at disse kan elimineres og en kan unngå at avviket oppstår på nytt. Det er også et krav om å vurdere om liknende avvik finnes eller kan tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen.

 

Tilsynskriterium 2.1: Statens vegvesen skal ha et system for å melde inn, behandle og vurdere årsakene til avvik som er avdekket i eksterne tilsyn, og for å vurdere om avvikene finnes eller kan tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen.

 

Tilsynsbevis

Kvalitet og sikkerhetsseksjon i økonomi og virksomhetsstyringsavdelingen (ØKV) koordinerer alle tilsyn. To personer jobber som tilsynskoordinatorer. Det arbeides med revidering av prosessen for koordinering av tilsyn, «Samarbeid med Vegtilsynet». Eksisterende prosess er utdatert og brukes ikke aktivt.

I praksis fordeler kvalitet- og sikkerhetsseksjonen Vegtilsynets funn til ansvarlig enhet. Ansvarlig enhet behandler funnene og melder tilbake til kvalitet- og sikkerhetsseksjonen hvordan avviket skal håndteres. Saksbehandlingen fra ansvarlig enhet dokumenteres i saksbehandlingsverktøyet MIME. Der ansvarlig enhet finner at avviket berører et prosess- eller regelverksansvar, vil det spilles inn som et tiltak til prosesseier/ansvarlig i Vegdirektoratet.

Statens vegvesen opplyste at de ikke har et system for eksplisitt å vurdere årsaker til avvik avdekket i eksterne tilsyn eller om disse avvikene finnes eller kan tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen. Statens vegvesen opplyste at årsaker naturlig blir vurdert som en del av arbeidet med å finne tiltak, og at dokumentasjonen for vurderinger av årsaker dermed indirekte fremgår av saksbehandlingen.  

Vegtilsynets sak 2018-19 viste at Statens vegvesens styringssystem manglet krav om systematisk årsaksanalyse av avvik som blir meldt inn i kvalitetssystemet. Statens vegvesen meldte tilbake følgende tiltak for å lukke dette avviket:

  1. Oppdatere prosessen «Melde og behandle kvalitetsmeldinger» med beskrivelse og hjelpemidler for hvordan man utfører årsaksanalyse innen juni 2019.
  2. Forbedre prosessen «Ledelsens gjennomgåelse» innen 1. januar 2020.  

Den 29. mai bekreftet Statens vegvesen at tiltak 1 var gjennomført for denne prosessen. 

Statens vegvesen har i tillegg flere måter og forum for å distribuere eksterne tilsynsrapporter om arbeidsvarsling internt i organisasjonen for å oppnå læring og forbedring. Dette skjer i utgangspunktet i etterkant av en tilsynsrapport, og er ikke direkte knyttet til prosessen med å følge opp en ekstern tilsynsrapport:

  • Nasjonalt Arbeidsvarslingsforum (NA-forum). I NA-forum møter representanter fra hver region (regional koordinator og regional kontrollør av arbeidsvarsling) og Vegdirektoratet (tre personer fra dagens transportavdeling). Det avholdes minst to møter året. Avgitte tilsynsrapporter er tema, og forumet diskuterer om det er behov for tiltak for å unngå at avvik gjentar seg, og hvilke tiltak som eventuelt er aktuelle. NA-forum har ikke som del av sitt mandat å beslutte tiltak, men gir anbefalinger som følges opp i regionale fora og i styringslinjen.
  • ledergruppa i vegavdelingen, og prosessansvarlige, vurderer om årsak til avvik gir grunnlag for å endre prosesser, maler og håndbøker, eller om det aktuelle temaet skal innarbeides i opplæring. Hvorvidt avvikene kan oppstå flere steder er en del av denne vurderingen.
  • nettverket Fagforum byggherre. Årsak og tiltak ved avvik drøftes ved behov i nettverket og referatføres.
  • nettverket HMS Byggherre møtes jevnlig på etatsnivå. Årsak og tiltak ved avvik drøftes ved behov og referatføres.
  • ØKV gjennomfører årlig «ledelsens gjennomgåelse», hvor Vegtilsynets rapporter inngår i et faktagrunnlag med tilhørende vurderinger av årsak til avvik, hvilke problemstillinger dette medfører, og hvilke tiltak ledelsen beslutter for gjennomføring. Besluttede tiltak følger styringslinjen.

 

Vurdering

Statens vegvesen har to tilsynskoordinatorer i kvalitet- og sikkerhetsseksjonen som skal sikre at avvik fra eksterne tilsyn blir behandlet og svart ut i henhold til frister fra ekstern tilsynsmyndighet. Prosessen «Samarbeide med Vegtilsynet», som er under revidering, vil beskrive arbeidsprosessen rundt gjennomføring og oppfølging av tilsyn nærmere. I utkastet som Vegtilsynet har mottatt, vil det bli satt krav til at funn i tilsynsrapporter må gjennomgås nøye med tanke på tiltak som må gjennomføres for å lukke avviket, og til at det skal vurderes om avvikene kan forekomme andre steder i organisasjonen.

I og med at prosessen var under revidering på tidspunkt for tilsynet, er den ikke vurdert som en del av det eksisterende styringssystemet. Vegtilsynet mener likevel at prosessen ikke er tydelig nok når det gjelder å vurdere årsaker på en systematisk måte.

Vegtilsynets vurdering er at dagens praksis, hvor ansvarlig enhet behandler funnene og melder tilbake til kvalitet- og sikkerhetsseksjonen, uten at det er satt klare krav til vurdering av årsaker og om avvik kan oppstå andre steder i organisasjonen, ikke er tilstrekkelig.

Vegtilsynet viser til tilsynssak 2018-19, som viste at Statens vegvesens styringssystem manglet krav om systematisk årsaksanalyse av avvik som blir meldt inn i kvalitetssystemet. Ett av tiltakene for å lukke dette avviket var å oppdatere prosessen «Melde og behandle kvalitetsmeldinger» med beskrivelse og hjelpemidler for hvordan man utfører årsaksanalyse. Vegtilsynet finner nå samme avvik i prosessen «Samarbeide med Vegtilsynet».

Vegtilsynet mener at alle avviksprosesser bør sees i sammenheng med den nylig reviderte prosessen «Melde og behandle kvalitetsmeldinger» og nå «Samarbeide med Vegtilsynet». med tanke på å ha et enhetlig system for å vurdere årsaker til avvik, og for å vurdere om disse avvikene finnes eller kan tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen. 

Når det gjelder bruk av ledelsens gjennomgåelse, NA-forum og generell informasjonsdeling, skjer dette i hovedsak etter at tiltaksplanene er utarbeidet, godkjent og satt i verk. Dette er positive og nødvendige tiltak for å oppnå læring og forbedring i organisasjonen etter et avvik, men det er i utgangspunktet ikke en del av prosessen med å vurdere årsaker og om avviket finnes eller kan tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen, som skal skje før man foreslår tiltak.

Vegtilsynets samlede vurdering er at Statens vegvesen ikke har et tilstrekkelig system for å vurdere årsaker til avvik i eksterne tilsyn eller til å vurdere om disse avvikene kan finnes eller tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen.

Funn 4 - avvik
Statens vegvesen har ikke et system for å vurdere årsaker til avvik som er avdekket i eksterne tilsyn og å vurdere om disse avvikene finnes eller kan tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen.


Tilsynskriterium 2.2: Statens vegvesen skal ha system for å bestemme og gjennomføre tiltak for å hindre at avvik avdekket i eksterne tilsyn gjentar seg.


Tilsynsbevis

Statens vegvesen viste til sitt svar under tilsynskriterium 2.1 for å forklare hvordan man kan hindre at avvik avdekket i eksterne tilsyn i for eksempel én region, ikke gjentar seg i de andre regionene, altså tiltak utover det som angis i hver enkelt tilsynssak.

I praksis er systemet slik:  

  • kvalitet- og sikkerhetsseksjonen fordeler Vegtilsynets funn til ansvarlig enhet
  • ansvarlig enhet saksbehandler avvikene, bestemmer regionale tiltak og sender dette tilbake til kvalitet- og sikkerhetsseksjonen.
  • tiltak som berører prosess - eller regelverksansvar meldes fra ansvarlig enhet til den fagavdelingen som har prosess - og regelverkansvaret i Vegdirektoratet.
  • kvalitet- og sikkerhetsseksjonen sender forslag til tiltaksplan til Vegtilsynet for vurdering.
  • etter at Vegtilsynet har godkjent tiltaksplanen, legger kvalitet- og sikkerhetsseksjonen avvik og tiltak inn i «resultatbanken» under indikator 050 til ansvarlig enhet. Godkjent tiltaksplan blir også sendt til ansvarlig enhet i saksbehandlingssystemet Mime.

Resultatbanken er et IKT-basert ledelses- og informasjonsverktøy og en vesentlig del av Statens vegvesens styringssystem. Det brukes til rapportering og oppfølging av resultatavtalene, og inneholder både prognoser og faktiske resultater fra avdelingene i direktoratet og i hver enkelt region.

I resultatbanken har ØKV en indikator som heter «050 Antall åpne saker med overskredet frist», som ble tatt i bruk våren 2018. I indikatoren legger kvalitet- og sikkerhetsseksjonen inn tiltak fra eksterne tilsyn til ansvarlig enhet for oppfølgning, med frist for gjennomføring.   De ansvarlige enhetene skal følge opp sine saker i indikator 050, gjennomføre tiltakene, og sende dokumentasjon på gjennomført tiltak til kvalitet- og sikkerhetsseksjonen innen frist. Kvalitet- og sikkerhetsseksjonen følger opp ansvarlig enhet dersom den ikke svarer innen frist, og har ansvar for kontakten med eksterne tilsyn.

Indikatoren gir i tillegg oversikt over andre vesentlige saker i etatsstyringen, som saker fra etatsledermøtet og oppgaver fra Samferdselsdepartementet. ØKV er eier av indikator 050, og kvalitet- og sikkerhetsseksjonen følger opp status på indikatoren på vegne av vegdirektøren i styringsdialogen. Hensikten er å gi vegdirektøren oversikt over om alle vesentlige saker gjennomføres i henhold til frister. Saker med overskredet frist tas opp i styringsdialogen per tertial/år.

Ifølge Statens vegvesen følger prosesseierne også med på tilsynssaker, og kan på eget initiativ igangsette forbedringstiltak i prosessene. Innenfor arbeidsvarsling følger transportavdelingen med på utviklingen i fagområdet sitt, og har påbegynt et større arbeid innen arbeidsvarsling med ny lovhjemmel, ny forskrift, ny kompetanseordning, revisjon av N301 og digitalisering av søknads- og kontrollsystemet.

I intervju opplyste Statens vegvesen at den nye organiseringen av Statens vegvesen fra og med 1. januar 2020 vil kunne heve kvaliteten på hvordan de vil jobbe med funn fra eksterne tilsyn. Regionene vil da forsvinne, og Statens vegvesen blir organisert i fagdivisjoner. Dagens organisering med delvis selvstyrte regioner har gitt rom for å finne regionale løsninger på både tiltak og gjennomføring, uten at dette nødvendigvis har vært tilstrekkelig samkjørt med de andre regionene eller Vegdirektoratet. Med ny organisering vil et eksternt tilsyn i en prosess bli behandlet enhetlig i den eller de nasjonale divisjonene som jobber med den aktuelle prosessen.


Vurdering

Vegtilsynets vurdering er at Statens Vegvesen har et system for å bestemme og gjennomføre tiltak, men at Statens vegvesen gjennom kvalitets- og sikkerhetsseksjonen i større grad bør gjøre en helhetlig vurdering av om foreslåtte tiltak er egnet for å hindre at avvik avdekket i eksterne tilsyn gjentar seg, også i andre regioner.

Funn 5 - observasjon
Statens vegvesens system for å bestemme og gjennomføre tiltak sikrer ikke at det gjøres en helhetlig og overordnet vurdering av tiltakene slik at de er egnet til å hindre gjentakelse i hele organisasjonen.


Tilsynskriterium 2.3: Statens vegvesen skal ha system for å evaluere effekten av tiltak de gjennomfører for å lukke avvik fra eksterne tilsyn


Tilsynsbevis

Statens vegvesen har ikke noe system for å evaluere effekten av tiltak de gjennomfører for å lukke avvik fra eksterne tilsyn. Innen arbeidsvarsling gjennomføres minimum 500 skiltmyndighetskontroller i året. Dataene fra de ulike kontrollene blir tatt opp og delt i ulike fagfora, men dataene blir ikke brukt systematisk til å utarbeide statistikk eller til å se på trender innenfor arbeidsvarsling.

Effektmåling av tiltak er blitt gjort i enkeltsaker, men Statens vegvesen opplyste at det er vanskelig å måle effekt av enkelttiltak.

Vurdering

Statens vegvesen ikke har et system for å vurdere effekten av tiltak for å lukke avvik fra eksterne tilsyn. Vegtilsynet erkjenner at det i mange tilfeller kan være vanskelig å vurdere effekten av enkelttiltak, spesielt knyttet til trafikksikkerhet og ulykkesstatistikk. Vi mener likevel at Statens vegvesen må ha, og vil ha stor nytte av, en systematisk tilnærming til dette. Det å drøfte hvordan effekten av et tiltak skal vurderes kan i seg selv bidra til å heve kvaliteten på tiltaket, og sikre at det er klare kriterier for når et avvik kan lukkes.

Funn 6 - avvik
Statens vegvesen har ikke et system for å evaluere effekt av tiltak de gjennomfører for å lukke avvik fra eksterne tilsyn.

 

Tilsynskriterium 2.4: Statens vegvesen skal ha system for å gjennomgå og om nødvendig oppdatere risikovurderingen for prosessene som har fått avvik i eksterne tilsyn.

Tilsynsbevis

Statens vegvesen bruker «resultatbanken» i sin etatsovergripende risikoanalyse.

Risikoanalysen er delt inn i fem risikoområder:

  1. gjennomføring av oppgavene i resultatavtale og årsplan
  2. prosjektstyring
  3. effektivisering
  4. omstillingsevne
  5. manglende etterlevelse av gjeldende lover, regler og interne prosesser

Under risikoområde R5 «Manglende etterlevelse av lover, regler og interne prosesser» legges alle eksterne og interne tilsyns- og revisjonsrapporter til grunn. Hver enhet og prosessansvarlig gjennomgår årlig status i risikoområde R5, legger aktuelle risikoreduserende tiltak i sine resultatavtaler, og rapporterer status på risikoreduserende tiltak til ledelsen i sammenheng med tertial- og årsrapportering.

I tillegg inneholder prosessen «Utvikle, implementere, etterleve og forbedre prosesser» krav om å gjennomføre en enkel risikovurdering ved utarbeidelse og forbedring av prosesser.

Vurdering

Statens vegvesen har et system for å gjennomgå og om nødvendig oppdatere risikovurdering på overordnet nivå gjennom verktøyet resultatbanken. Gjennom prosessen «Utvikle, etterleve og forbedre prosesser», har Statens vegvesen et system for å gjennomgå og om nødvendig oppdatere risikovurdering for prosessene.

Ingen funn
Tilsynskriteriet er oppfylt

Problemstilling 3: Gjennomfører Statens vegvesen oppfølging av eksterne tilsyn innen arbeidsvarsling?

Vegtilsynet hadde satt fem tilsynskriterier som gjaldt Statens vegvesen sin oppfølging av fire tilsyn Vegtilsynet gjennomførte innen arbeidsvarsling i Statens vegvesen i perioden 2014-2017:

  • Tilsynskriterium 3.1: Statens vegvesen skal vurdere årsakene til avvik som er avdekket i eksterne tilsyn, og om avvikene finnes eller kan tenkes å oppstå andre steder i organisasjonen.
  • Tilsynskriterium 3.2: Statens vegvesen skal om nødvendig identifisere og gjennomføre tiltak for å hindre at avvik avdekket i eksterne tilsyn gjentar seg.
  • Tilsynskriterium 3.3: Ledelsen i Statens vegvesen skal evaluere effekten av tiltak de gjennomfører for å lukke avvik fra eksterne tilsyn
  • Tilsynskriterium 3.4: Ledelsen i Statens vegvesen skal gjennomgå og om nødvendig oppdatere risikovurderingen for prosessene som har fått avvik i eksterne tilsyn
  • Tilsynskriterium 3.5: Ledelsen i Statens vegvesen skal om nødvendig oppdatere styringssystemet

Statens vegvesen kan ikke dokumentere at de har fulgt opp tilsynene våre systematisk og enhetlig i tråd med tilsynskriteriene, men tilsynene er saksbehandlet av ansvarlig enhet, og denne saksbehandlingen er dokumentert i MIME.  

Videre har det kommet fram at mangler ved arbeidsvarsling er et kjent problem både nasjonalt og internasjonalt. Basert på dette, funn fra tilsyn og egne kontroller, ble det vedtatt i ledermøte på veg- og transportavdelingen i Vegdirektoratet i 2016 at det skal jobbes fram en ny kompetanseordning for arbeidsvarsling.   

Som følge av vedtaket i ledermøtet i veg- og transportavdelingen, har Statens vegvesen påbegynt et større arbeid innen fagområdet arbeidsvarsling. Det som har fått høyest prioritet er ny kompetanseordning, noe som krever ny lovhjemmel, ny forskrift for arbeid på og ved veg, og revisjon av N301. Samferdselsministeren har i et svar til Stortinget i mai 2019 forespeilet høring om nytt regelverk i løpet av høsten 2019.

I tillegg jobbes det med digitalisering av søknads- og kontrollsystemet. Praksis for oppfølgning av eksterne tilsyn er lagt om, og prosedyren for «Samarbeid med Vegtilsynet» er under revidering, jf. svar under problemstilling 2.

 

Vurdering

Statens vegvesen kan ikke dokumentere at de har fulgt opp de fire undersøkte tilsynene våre i perioden 2014 – 2017 systematisk og enhetlig i tråd med krav til et styringssystem.

I den samme perioden er det startet opp en rekke tiltak innen arbeidsvarsling, og siden 2018 er det jobbet aktivt med endring av systemet for oppfølgning av våre tilsyn. Vegtilsynet ser det derfor ikke som hensiktsmessig å gjennomgå eller sette avvik på hvert av de fem tilsynskriteriene og har slått dem sammen til ett avvik.

Til tross for det arbeidet som er gjort så langt, registrerte tilsynet omfattende brudd på kravene til sikring av arbeidsområder på våre inspeksjoner. Vegtilsynets vurdering er derfor at avvikene fra våre fire tilsyn fra perioden 2014-2017 må tas opp igjen når Statens vegvesen nå skal vurdere de nye avvikene. Videre må gjennomførte tiltak, så langt som mulig, evalueres for å se om disse har tiltenkt effekt. Ineffektive tiltak bør avsluttes og effektive tiltak bør inkluderes i nye vurderingen.  

Funn 7 - avvik
Statens vegvesen kan ikke dokumentere at de har fulgt opp Vegtilsynets fire tilsyn innen arbeidsvarsling i perioden 2014-2017 systematisk og enhetlig i tråd med krav til styringssystem.

 

5. Konklusjon

Tilsynet registrerte omfattende brudd på kravene til sikring i de fire arbeidsområdene Vegtilsynet inspiserte. Vegtilsynet gjorde også flere funn knyttet til systematikken i oppfølgning av eksterne tilsyn.   

Vegtilsynets vurdering er at Statens vegvesen ikke ivaretar trafikksikkerheten godt nok i de undersøkte arbeidsområdene, og at styringssystemet knyttet til hvordan eksterne tilsyn innen arbeidssikring følges opp, ikke er tilstrekkelig for å sikre at avvikene som blir avdekket ikke gjentar seg. 


Last ned tilsynsrapporten som PDF