Tilsynsrapport sak 2019-08

Trafikksikkerhetsrevisjoner av rekkverk og sideterreng Nye veier AS


Om rapporten

Denne rapporten er basert på tilsyn i Nye Veier. Tilsynssaken omhandler hvordan Nye Veier jobber med trafikksikkerhetsrevisjoner (TS-revisjoner) av vegprosjektet, spesielt opp mot sideterreng og rekkverk.  

Rapporten inneholder en oppsummering av tilsynet og en presentasjon av tilsynsfunnene.


Sammendrag

Formålet med TS-revisjoner er å bedre sikkerheten i veginfrastrukturen gjennom å systematisk undersøke og identifisere risiko før ulykker oppstår. Målet med tilsynet har vært å undersøke om Nye Veier AS sikrer at det blir gjennomført TS-revisjon av vegprosjekter, spesielt av sideterreng og rekkverk. 

Vegtilsynet har undersøkt gjennomføring av TS-revisjoner for reguleringsplaner og detaljprosjektering i utbyggingsområde E6 Innlandet, E18 Sørøst og E39 Sørvest. Vi har utført dokumentgjennomgang og intervju med relevante personer fra Nye Veier. Under intervjuene ble Nye Veier sine prosesser og styringssystem, tilhørende dokumentasjon og funn fra dokumentgjennomgang brukt aktivt. 

Tilsynet avdekket at Nye Veier ikke har gjennomført TS-revisjoner av trinn 2 Detaljprosjektering i tråd med tidsfristene i retningslinjene, slik disse var før 1. april 2019. Retningslinjene ble fra 1. april endret i tråd med Nye Veier sin praksis, så Vegtilsynet vil ikke følge opp dette avviket. 

Vegtilsynet har også undersøkt om Nye Veier følger de interne prosessene Utføre TS-revisjon, Avvikshåndtering og Kontinuerlig forbedring i Nye Veier. Tilsynet avdekket at:

  • fristbruddene ikke er registrert som avvik 
  • tiltak knyttet til kontinuerlig forbedring ikke er gjennomført i tråd med eget styringssystem. 


1. Bakgrunn

Ifølge Nasjonal transportplan 2018–2023 (NTP) er ett av regjeringens hovedmål for transportsikkerhet å redusere transportulykkene i tråd med nullvisjonen. 

Et av virkemidlene for å nå nullvisjonen innen vegsektoren er trafikksikkerhetsrevisjoner (TS-revisjoner). Dette er «en uavhengig, detaljert, systematisk og teknisk sikkerhetskontroll av et vegprosjekts utformingsmessige egenskaper, som omfatter alle faser fra prosjektering til innledende bruk», jf. vegsikkerhetsforskriften § 2 bokstav h. TS-revisjoner av nye vegprosjekt er et viktig virkemiddel for å sikre at trafikkfarlige forhold blir oppdaget og håndtert.  

Riktig bruk og utforming av rekkverk og sideterreng er sentralt for å ivareta sikkerheten til trafikantene, og vil ha stor innvirkning på skadeomfanget dersom ulykken først inntreffer. Rekkverk og sideterreng er derfor sjekkpunkt i TS-revisjonene.  

Økte rammer for investering i vegsektoren, gitt i NTP 2018–2023 betyr at anleggsaktiviteten på vegnettet er og vil være stor de kommende årene. Nye Veier er nå godt i gang med sine prosjekt og det er forutsatt 61,7 mrd. kr til Nye Veier i denne NTP-perioden til utbygging av porteføljen. 

Vegtilsynet ønsker å undersøke om Nye Veier sikrer at TS-revisjoner blir gjennomført i tråd med krav. 

Tilsynssaken er en av flere innen temaet rekkverk og sideterreng i 2019. 


2. Mål og problemstillinger

Målet med tilsynet har vært å undersøke om Nye Veier sikrer at det blir gjennomført TS-revisjon av vegprosjekter, spesielt av sideterreng og rekkverk.

For å undersøke dette har Vegtilsynet sett på følgende problemstillinger: 

Problemstilling 1

Gjennomfører Nye Veier TS-revisjoner i tråd med vegsikkerhetsforskriften?

Problemstilling 2 

Gjennomfører Nye Veier TS-revisjoner i tråd med styringssystemet?


3. Gjennomføring og metode

Tilsynssaken er gjennomført som en revisjon etter prinsipper i ISO 19011, Retningslinjer for revisjon av styringssystemer, og ble varslet 5. februar 2019.

I varselet bad vi om å få tilsendt oversikt over styringssystemet for å utføre TS-revisjoner, samt oversikt og dokumentasjon fra aktuelle prosjekt i utbyggingsområde E6 Innlandet, E18 Sørøst og E39 Sørvest.   

Totalt undersøkte vi fem utbyggingsprosjekt i de tre utbyggingsområdene, både i trinn 1 Reguleringsplan og trinn 2 Detaljprosjekteringsfasen

Tilsynet ble gjennomført med dokumentgjennomgang og intervju med relevante personer fra Nye Veier knyttet til styringssystemet. Intervjuet ble gjennomført som videokonferanse den 1. april. Under intervjuene ble Nye Veier sitt styringssystem og funn fra dokumentgjennomgangen brukt aktivt.  

Tilsynspart har lagt forholdene til rette for en effektiv gjennomføring av tilsynet.


4. Tilsynsresultater

Symboler som er brukt for å illustrere tilsynsfunnene i rapporten går fram av tabellen under.

Avvik
Mangel på samsvar med krav

Observasjon
Forhold der en gjennom revisjonen har sett at det er potensial for forbedring hos tilsynspart

Ingen funn
Tilsynskriteriet er oppfylt

Funnene ble gjennomgått i avslutningsmøte med tilsynspart den 4. april 2019.

Utkast til rapport ble lagt fram for tilsynspart 26. april 2019, med frist for å gi tilbakemelding på faktafeil. Tilsynspart gav slik tilbakemelding innen fristen og dette er tatt hensyn til ved utarbeiding av endelig tilsynsrapport.


Problemstilling 1: Gjennomfører Nye Veier TS-revisjoner i tråd med vegsikkerhetsforskriften?

Forskrift om sikkerhetsforvaltning av veginfrastrukturen (vegsikkerhetsforskriften) «har som formål å bedre sikkerheten i veginfrastrukturen gjennom å sette krav til sikkerhetsforvaltning av vegnettet[…]», jf. § 1. 

Vegtilsynet har undersøkt etterlevelsen av utvalgte deler av «Retningslinjer for trafikksikkerhetsmessige trafikksikkerhetsrevisjoner i forbindelse med vegprosjekter», jf. vegsikkerhetsforskriften § 4, andre avsnitt, datert 6. september 2012.


Tilsynskriterium 1.1: Trafikksikkerhetsrevisjoner av trinn 1 Reguleringsplan og trinn 2 Detaljprosjektering skal gjennomføres innen de frister som er fastsatt i retningslinjene. 


Tilsynsbevis 

I følge retningslinjene skal TS-revisjon av trinn 1 Reguleringsplan gjennomføres før planforslaget legges ut til offentlig ettersyn, og rapporten skal senest foreligge før politisk behandling av reguleringsplanen. 

Det er dokumentert TS-revisjon av trinn 1 Reguleringsplan i samtlige prosjekt. I tre av prosjektene er disse gjennomført av Statens vegvesen før Nye Veier overtok prosjektene, så disse er ikke undersøkt videre. I de to prosjektene som er gjennomført av Nye Veier er TS-revisjonene utført før planene ble godkjent i kommune-/bystyre.  

Revisjon av trinn 2 Detaljprosjektering skal gjøres før anleggsstart. Nye Veier har dokumentert TS-revisjoner av trinn 2 i fire av fem prosjekt, totalt tolv TS-revisjonsrapporter. Disse tolv rapportene er utarbeidet etter fristen for trinn 2. For utbyggingsprosjekt E39 Kristiansand vest – Mandal øst, som hadde anleggsstart i oktober 2018, er det ikke gjennomført TS-revisjon. 

Tabell 1: Oversikt over TS-revisjoner av trinn 2

Utbyggingsprosjekt Frist (anleggsstart) Dato for TS-rapport
E6 Kolomoen – Arnkvern August 2017 TS-revisjon E6 Kolomoen – Kåterud, 19. mars 18
TS-revisjon E6 Kåterud – Vien, 28. august 2018
TS-revisjon E6 Vien – Arnkvern, 22. januar 2019
E6 Ankvern – Moelv November 2017 Skiltplan Hovedlinje E6 og kryss med lokalveger, 26.11.18
Hovedlinje E6, 28.11.2018
Arnkvern – Pellervika. Ramper og sekundærveger, 28.11.2018
Botsenden – Moelv. Hovedlinje E6 og Skarpsnotunnelen, 11.12.18
E18 Tvedestrand – Arendal Januar 2017 TS-revisjon E18 Tvedestrand – Arendal, 11.10.18
TS-revisjon E18 Rapport nr. 2 Nygård – Bergsmyr, 23.10.18
TS-revisjon E18 Rapport nr.3. Krøgenes – Longum, 23.10.18
E18 Rugtvedt–Dørdal Mai 2017 TS-revisjon E18 Rugtvedt – Dørdal, 14.06.18
Konsekvensvurdering TS-revisjon, 17.12.18
E39 Kristiansand vest – Mandal øst Oktober 2018 Ikke dokumentert rapport
 


Nye Veier opplyste i intervju at retningslinjene ikke er tilpasset den type kontrakt som Nye Veier benytter for framdrift og fleksibilitet, hvor planlegging, prosjektering og bygging henger tett sammen. Nye Veier forventet derfor at det ville være avvik på fristen om gjennomføring av TS-revisjon før anleggsstart. 

For å løse denne utfordringen har Nye Veier jobbet aktivt med Vegdirektoratet for å få nye retningslinjer. Disse ble ferdigstilt 11. mars i år, og gjort gjeldende fra 1. april. I de nye retningslinjene er fristen for gjennomføring av TS-revisjon trinn 2 satt til: 

Revisjonen av detaljprosjekteringen gjennomføres og følges opp før prosjektet settes ut på anbud. Dersom detaljprosjekteringen inngår i entreprisen, skal revisjonen, dersom det er mulig, gjennomføres og følges opp før anleggsstart, og senest før prosjekterte løsninger bygges.

Etter det Nye Veier kjenner til er TS-revisjonene gjennomført før «prosjekterte løsninger
bygges», og de har ikke mottatt avviksmeldinger som skulle tilsi noe annet. 


Vurdering

Fristen for TS-revisjon av trinn 1 kan tolkes til enten før politisk førstegangsbehandling, eller før annengangsbehandling. Nye Veier har gjennomført TS-revisjonene før annengangsbehandling. Fristen for TS-revisjon av trinn 1 er strammet inn i retningslinjene som gjelder fra 1. april, til Revisjonen på trinn 1 gjennomføres og følges opp før planforslaget legges ut til offentlig ettersyn.

Vegtilsynet forutsetter at Nye Veier vil endre sin praksis i tråd med de nye retningslinjene.    
  
For trinn 2 Detaljprosjektering er det ikke gjennomført revisjon for utbyggingsprosjekt E39 Kristiansand vest – Mandal øst til tross for at det var anleggsstart i oktober 2018. 

For de fire andre prosjektene er det gjennomført tolv TS-revisjoner. Første dokumenterte TS-revisjon i de fire prosjektene er mellom 7 og 21 måneder etter anleggsstart. 

Funn1 – avvik
Ingen av de fem undersøkte utbyggingsprosjektene har gjennomført TS-revisjon av trinn 2 Detaljprosjektering innen frist. 

Nye Veier har jobbet aktivt for å endre retningslinjene slik at de er forenlige med Nye Veiers utbyggingsstrategi. Siden retningslinjene nå er endret, i tråd med Nye Veier sin praksis, vil Vegtilsynet ikke følge opp avviket. 




Tilsynskriterium 1.2: Revisjonen skal foretas av minst én person som er sertifisert til å utføre TS-revisjoner.


Tilsynsbevis 

Nye Veier har rammeavtale med flere selskap, og i de aktuelle TS-revisjonene er Multiconsult, Asplan Viak og Sweco benyttet. Disse har dokumentert til Nye Veier at de oppfyller krav til TS-revisor i forbindelse med avtaleinngåelsen. 

I de prosjektene der totalentreprenør er ansvarlig for å gjennomføre TS-revisjoner, er det totalentreprenører som kontrollerer at revisoren oppfyller kravene. 

Vegtilsynet har sjekket TS-revisorene fra de undersøkte TS-revisjonene i trinn 2 mot listen over godkjente TS-revisorer i Vegdirektoratet. Minst én person i hvert revisjonslag var godkjent TS-revisor.  

Ingen funn
Minst én person i hvert revisjonslag var sertifisert.    



Tilsynskriterium 1.3: Rekkverk og sideterreng skal gjennomgås i tråd med trinn 1 og 2 i retningslinjene  

Tilsynsbevis

For trinn 1 undersøkte vi tre TS-revisjonsrapporter, som totalt hadde 45 funn knyttet til rekkverk og sideterreng.

For trinn 2 undersøkte vi elleve TS-revisjonsrapporter,1 som totalt hadde 404 funn knyttet til rekkverk og sideterreng. Ingen funn 

Ingen funn
Nye Veier har gjennomgått rekkverk og sideterreng i tråd med retningslinjene.



Problemstilling 2: Gjennomfører Nye Veier TS-revisjoner i tråd med styringssystemet?

Nye Veier plikter å «bruke […] styringssystem[et] for å sikre tryggleiken knytt til riksvegane», jf. veglova § 11b. 

Vegtilsynet har undersøkt etterlevelsen av et utvalg krav satt i Nye Veiers prosesser for avvikshåndtering og kontinuerlig forbedring. I rapporten beskriver vi kun de kravene vi har avdekket manglende oppfyllelse av. 


Tilsynskriterium 2.1: Arbeidet med avvikshåndtering skal gjøres løpende for å sikre at avvik blir avdekket, registrert, behandlet, fulgt opp og lukket.1 

Formålet med å bruke avvikssystemet er å avdekke avvik, for igjen å kunne iverksette tiltak som er egnet til å lukke avvikene. 


Tilsynsbevis

Ingen av de fem undersøkte prosjektene har gjennomført TS-revisjon for trinn 2 innen tidsfristen, men Nye Veier har ikke registrert avvik knyttet til prosessen Utføre TS-revisjon. Utfordringene med etterlevelse av fristen for trinn 2 er tatt opp i rapporteringen fra prosjektene, og har ført til at Nye Veier har tatt kontakt med Vegdirektoratet for å få til en tilpassing.


Vurdering

Vegtilsynet ser utfordringene Nye Veier har med gjeldende krav og lovverk, og at disse kan håndteres på andre måter enn «ordinære» avvik. Samtidig medfører kravet i vegloven § 11 b om å ha og bruke styringssystem, at eventuelle særlige behandlingsmåter også skal fremgå av styringssystemet. Nye Veier har ikke dokumentert at styringssystemet beskriver en annen håndtering av denne typen avvik. 

Vegtilsynets vurdering er derfor at selv om det ble jobbet aktivt med å finne årsaker, burde hvert fristbrudd burde vært meldt inn som et avvik både fra eksterne krav og interne rutiner. Dette er viktig både for å synliggjøre omfanget av problemet, og for å kunne dokumentere at avvikene var bevisste og risikovurderte handlinger.  

Funn 2 - avvik
Nye Veier har ikke registrert avvik på TS-revisjonene som er gjennomført etter fristene.
 


Tilsynskriterium 2.2: Alle ansatte i Nye Veier skal aktivt arbeide for å sikre en kontinuerlig forbedring av virksomhetsdriften, og oppfordres til å melde forbedringsforslag, samt åpent dele informasjon og erfaring.3


Tilsynsbevis

I de to undersøkte TS-revisjonene av trinn 1 var det totalt ca. 45 avvik/merknader knyttet til sideterreng, rekkverk og sikt, og ca. 404 i de elleve undersøkte TS-revisjoner på trinn 2.  

Nye Veier opplyste at systematisk kontinuerlig forbedring har vært litt utfordrende i oppstarten av selskapet. Prosjektene og styringssystemet har vokst og utviklet seg parallelt. Det er derfor ikke laget en oversikt over TS-revisjoner eller en «beste praksis»-liste i tråd med internprosedyre 1283 Prosedyre for gjennomføring av sikkerhetsforvaltning av vegnettet.

Nye Veier ser at mengden informasjon som ligger i TS-revisjonene kan brukes målrettet inn i kontinuerlig forbedring, og jobber med flere tiltak som vil komme på plass i relativt raskt, som erfaringslogg, sluttrapportering mm. 

 

Vurdering 

Vegtilsynets vurdering er at det jobbes med kontinuerlig forbedring i Nye Veier, men ikke så systematisk som styringssystemet krever. Nye verktøy for å systematisere og forenkle arbeidet er under utvikling.3


5. Konklusjon

Tilsynet avdekket at Nye Veier ikke har gjennomført TS-revisjoner av trinn 2 Detaljprosjektering i tråd med tidsfristene i retningslinjene. Retningslinjene er nå endret i tråd med Nye Veier sin praksis, så Vegtilsynet vil ikke følge opp dette avviket.  

Vegtilsynet har videre avdekket at Nye Veier ikke har registrert fristbruddene som avvik i tråd med eget avvikssystem, og at tiltak knyttet til kontinuerlig forbedring ikke er gjennomført i tråd med eget styringssystem. 
 


Last ned tilsynsrapporten som PDF